近期，美國(guó)研究?jī)?nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）公布了新的2型糖尿病治療指南，將控制肥胖、糖尿病前期和心血管危險(xiǎn)因素整合進(jìn)來(lái)。（Endocr Pract.2013, 19: 327）

AACE 主席Alan J Garber 表示，“這是糖尿病治療升級(jí)的一次真正嘗試。新指南建議處理對(duì)糖尿病患者的一切威脅。”Garber指出，新指南*替代了2009年糖尿病治療指南和2008 年糖尿病前期治療指南，舊版指南主要關(guān)注降糖。

早期和綜合是主旨思想

在新指南中，糖尿病前期治療方案強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)因素控制，既給出了降糖治療措施，又提供了肥胖管理策略（圖1）。糖尿病前期人群在減肥的基礎(chǔ)上，可考慮應(yīng)用降糖藥物，二甲雙胍和阿卡波糖，若無(wú)效則可適當(dāng)選用噻唑烷二酮類(lèi)藥物（TZD）或胰高血糖素樣肽-（GLP-1）受體激動(dòng)劑。

心血管危險(xiǎn)因素控制整合到糖尿病治療指南中，包括調(diào)脂和降壓治療，目標(biāo)和方法同既往建議。由于越來(lái)越多的研究表明，通過(guò)生活方式調(diào)節(jié)、藥物或手術(shù)減肥都有助降低血糖，因此，減肥治療也寫(xiě)進(jìn)了新指南中。“實(shí)際上，減肥是糖尿病前期的一線治療”，Garber 說(shuō)。

新指南強(qiáng)調(diào)“以并發(fā)癥為中心”治療模式來(lái)管理超重和肥胖患者。體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥ 25 kg/m2 但無(wú)合并癥者可僅進(jìn)行生活方式調(diào)節(jié)。在BMI ≥ 25kg/m2 且有合并癥的人群中，中低風(fēng)險(xiǎn)者在生活方式調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，可選用芬特明、奧利司他、lorcaserin 或芬特明/ 托吡酯緩釋片等藥物治療；BMI ≥ 35 kg/m2的高危患者除了采取上述措施，還可考慮減肥手術(shù)。

降糖目標(biāo)“分層”

Garber 指出，在以往的指南中，AACE 建議大多數(shù)糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平目標(biāo)定為≤ 6.5%。新方案指出，在糖尿病患者中，無(wú)合并癥且低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低者的降糖目標(biāo)為HbA1c 水平≤ 6.5%； 有心律失常或腦血管疾病等合并癥、且低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高（應(yīng)用胰島素或磺脲類(lèi)藥物，老年人）者的HbA1c 控制目標(biāo)可高于6.5%，但應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

藥物治療“按圖索驥”

舊版治療指南根據(jù)初始HbA1c 水平?jīng)Q定降糖強(qiáng)度，包括減肥在內(nèi)的生活方式調(diào)節(jié)隱藏在所有治療方案的背后。新指南建議，HbA1c 水平<7.5% 的患者可選擇目前可用的7 類(lèi)降糖藥物中的一種治療。

被認(rèn)為相對(duì)安全的藥物包括：二甲雙胍、GLP-1 受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑和α 葡萄糖甘酶抑制劑，在新指南中以綠色標(biāo)示。而在應(yīng)用以黃色標(biāo)示的藥物時(shí)要相對(duì)謹(jǐn)慎，包括鈉依賴(lài)性葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、TZD 和磺脲類(lèi)藥物。

對(duì)于初始HbA1c 水平>7.5%的患者，新指南繼續(xù)建議兩藥或三藥聯(lián)合治療；在初始HbA1c水平>9.0% 的患者中，無(wú)癥狀者可選擇兩種或三種口服藥物聯(lián)合治療，有癥狀者可應(yīng)用胰島素和口服降糖藥物。若患者經(jīng)治療3 個(gè)月血糖仍不達(dá)標(biāo)，新指南建議加藥。盡管新指南認(rèn)為此時(shí)可加用GLP-1 激動(dòng)劑或DPP4 抑制劑等基于腸促胰島素治療，也可選擇加用餐后胰島素，但偏向于優(yōu)選前者。

專(zhuān)家們指出，在降糖過(guò)程中，要盡量將低血糖和體重增加風(fēng)險(xiǎn)降到zui低。胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)zui高，磺脲類(lèi)藥物也有中重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍、GLP-1 受體激動(dòng)劑和SGLT2 抑制劑有減肥作用，而TZD、磺脲類(lèi)藥物和胰島素均可致體重增加。

新指南指出，二甲雙胍禁用于Ⅲ b~ Ⅴ期腎??；除利格列汀外，腎功能不全患者應(yīng)用DPP4抑制劑應(yīng)調(diào)整劑量；艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30 ml/min 者；TZD 可致液體潴留；腎功能不全患者應(yīng)用胰島素或磺脲類(lèi)藥物時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素還可致液體潴留；SGLT2 抑制劑可致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。二甲雙胍對(duì)心血管有益，而TZD 可致心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，還可導(dǎo)致骨質(zhì)流失。*胰島素優(yōu)于普通胰島素，而長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物優(yōu)于中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素。